2017年，我国城市公立医院综合改革试点全面推开，为建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建起布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局，政府要求各级城市公立医院加快建立和完善现代医院管理制度，不断加强医院财务会计管理，强化成本核算与控制。

然而，由于缺乏统一的成本管理规范和信息化系统，医院成本管理理论与实践水平在不同医院存在较大差异，城市公立医院在成本管理中存在着诸多问题，如成本管理与医院战略背道而驰、成本核算与分析结果可用性不足、成本控制存在明显滞后性、成本决策不够科学等。如何破解这些问题？笔者认为成本管理者应该具有战略思维，将医院的成本管理工作与战略目标紧密结合，构建起医院战略成本管理体系，让成本管理服务于战略，方可实现多方共赢。

医院战略成本管理体系包括7个方面内容

有别于传统成本管理只关注表象，只局限于单纯降低成本，医院战略成本管理是成本管理与战略管理有机结合的产物，是以战略的眼光从成本的源头识别成本驱动因素，对价值链进行成本管理，以提高成本效益从而提升医院核心竞争力。

医院战略成本管理体系应包括战略环境分析、成本预算、成本决策、成本核算、成本分析、成本控制、成本考核等7个方面内容。在关注成本核算与控制过程、成本分析与考核结果的基础之上，更加注重战略环境分析、成本预算和决策等事前成本管理环节。设立战略成本管理决策机构、成本管理牵头执行部门、成本管理归口部门、成本管理业务科室及专兼职核算员等四级成本管理组织体系，以保障战略成本管理工作自上而下逐级落实。综合应用战略定位决策、价值链管理、作业成本管理等理论和方法有效地开展医院战略成本管理工作。

构建战略成本管理体系的背景和意义

当前，健康中国作为国家战略走上历史舞台。健康中国战略的主要目标包括深化医药卫生体制改革，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系，健全现代医院管理制度。深化医改对公立医院而言，机遇与挑战并存，城市公立医院依靠规模效应和费用增长发展的历史将一去不返。

一是分级诊疗的推行，是强基层的必要手段，势必对于控制城市公立医院的规模有控制要求，无限制地规模扩张成为不可能。

二是基本医保的全覆盖，是保基本的主要目标，在国家医疗保障局组建之后，将依据基本医保筹资规模对城市公立医院的均次费用进行严格限制，费用上涨难以持续。

三是现代公立医院管理制度的建立和完善是建机制的核心内容。城市公立医院收入增长受限的同时，人才培养、学科建设、员工福利、科研教学、物资采购等成本却呈明显刚性增长，矛盾之下压力陡增。全天候、专业性、公益性、突发性等公立医院的鲜明特点，决定了其成本管理模式与企业的显著不同，如何在医院发展的不同历史阶段解决资源、业务、质量、流程、信息等成本管理相关问题？需要先对医院战略有清楚的认识，并结合国家和医改层面的环境因素进行系统分析，找出最适合医院战略的成本管理模式，从而构建起符合医院战略的成本管理体系。

城市公立医院战略成本管理体系构建

城市公立医院战略成本管理体系构建，应从战略环境分析着手，关注成本管理目标明晰化、成本预算全面化、成本决策科学化、成本核算精细化、运营分析体系化、成本控制标准化、成本考核个性化等8个方面。本文将以A医院为例进行阐述。

一是战略环境分析。A医院由单体医院逐步发展成为集综合型医院、专科医院、社区医院及医联体医院为一体的大型医院集团，提高医疗技术水平、运行效率和运营效果成为医院运营管理主要目标。A医院的优势在于规模指标位居区域内首位；劣势在于多院区发展模式导致每床位占用成本高，医院流动资金投向了基本建设或大型设备购置，导致流动比率较低存在财务风险；机遇在于依托长三角城市群医院协同发展战略联盟，应用远程医疗、人工智能等信息化手段，促进医疗技术发展和服务管理效率提高；风险在于财政补偿不到位，三医联动不协调，医保资金占用量较大等。

二是成本管理目标明晰化。全面融入Z大学之后，A医院确立了以学科建设为核心、以人才培养为重点、以集团化和网络化为管理框架、以强化核心竞争力和创新能力为抓手的创建“双一流”医院的战略目标。以该战略目标为导向，结合国家政策和医改要求，拟定了成本管理目标，一是收支总体平衡，略有结余；二是优化成本结构，两降一升（药品和卫生耗材成本下降，人员经费逐年增加）；三是着力学科建设，扩大影响；四是加大科教投入，补齐短板；五是提高决策质量，注重绩效。

三是成本预算全面化。A医院年度成本预算以“缩短平均住院日、提升CMI值”为目标，重点投入到主动调整病程结构、推动学科快速发展、持续深度融入大学、深化智慧医院建设、促进管理全面转型等领域，切实保障高端人才引进支出、人员绩效奖金支出、“登峰计划”学科建设项目、“新医学”联合基金、科研专项配套支出等项目。

四是成本决策科学化。从运行模式、发展模式、医院文化等方面构建医院发展战略决策支持体系。例如，A医院根据医改政策结合战略环境分析，拟定了轻资产扩张、两业齐飞、省县医共体建设等发展战略；建立经济合同审签备案管理制度，对涉及经济类的合同在签署前由财务、审计、院办等部门进行审签，并在正式签署后分发至相关审签部门备案。

五是成本核算精细化。建立科室全成本核算，每一个科室即一个成本中心，科室字典的颗粒度决定了管理精细程度。因此应根据医院管理需求进行设置，以树型结构为基础便于逐级汇总，同时为未来管理提升留下空间，并完善科室字典更新调整流程；建立医疗服务项目及病种成本核算。以“服务项目消耗作业，作业消耗资源”为指导思想，以医院的医疗业务流程和科室成本核算数据为基础，归集项目直接费用，以成本动因作为间接费用的分配依据，采用各自不同的分配标准，追踪资源消耗过程，分配计算项目间接成本，从而实现对医疗服务项目进行成本核算。

六是运营分析体系化。运营分析应以成本核算为基础，整合业务相关数据，全面反映医院运营状况并突出揭示重点问题。战略运营分析提倡成本与效益的最佳配比,除了要求对显性成本因素进行常规分析,更应注重对隐性成本因素如人才培养、学科发展等方面投入成本的深入分析。

七是成本控制标准化。医院成本控制应遵循经济性、因地制宜和全员参与原则，综合应用预算约束控制、可行性论证、财务审批控制、执行过程控制、优化资源配置、提高效率等控制措施。

八是成本考核个性化。将成本中心按职业特点划分为不同考核类型，对临床科室重点考核每床日可控成本、床位资源占用、诊室资源占用、手术间资源占用等成本相关指标；对医技科室重点考核设备投入产出率、变动成本率等，并将成本效益与预约检查/治疗周期考核相结合；对于护理单元重点考核岗位贡献、手术室高值耗材管理、病区低值耗材管理等指标；对行政管理部门重点考核支出预算执行率、预算目标完成率、支出控制政策制定情况等；对后勤服务部门重点考核内部服务完成率、外包项目性价比等。

实施成效

A医院实施战略成本管理体系构建工作以来，逐步实现了在发展方式上由规模扩张型转向质量效益型、在管理模式上由粗放的行政化管理转向全方位的绩效管理。

在财政投入不足、医改价格补偿不到位的情况下，通过将战略管理与医院成本管理紧密结合，取得了医院门诊服务量、住院工作量、手术工作量持续稳步增长，医院住院均次费用、门诊均次费用持平甚至略降，患者平均住院天数逐年缩短，单位建筑面积能耗成本逐年下降，人员经费支出逐年增长，医院收支结构逐年改善，患者及员工获得感逐年增强的显著成效。

随着医院战略的主动转型，医院病例组合指数（CMI）、三四级手术占比、疑难病例治疗能力等指标进一步增长，医院诊疗技术水平进一步提升。

来源：医管新世界  作者：许坦

作者为{中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）学科规划管理处副处长}

发表于《中国会计报》

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